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Japan Green Clinic 問診票

新型コロナウイルス感染対策として、来院前の問診票記入をお願いします。


お手数ですが、問診票への入力前に、お電話にてご予約をお取りください。
ご予約電話番号は 、6734-8871です。

恐れ入りますがこの画面ではご予約は出来ません。

この問診票の入力はご来院までにお願いします。

お名前の入力は漢字でなくローマ字で姓→名の順でお願いします。
(例)YAMADA TARO

【ご注意】問診票内の選択項目「予約日」について,
実際にご来院される日(受診日)をご選択ください。 (予約電話をした日ではありません)

※次に進むことで プライバシーポリシー に同意するものとします。問診データは「Japan Green Clinic」に提供されます。